콜레스테롤 농도가 동일한 두 환자, 심혈관 발생 위험도 같을까?

중성지방에 따른 small dense LDL의 생성은 인종마다 다르다.

한국인과 스코틀랜드인을 비교해보면 인종에 따른 차이가 보인다.

한국인과 스코틀랜드인의 Log LDL Ⅲ 농도

한국 남자는 중성지방이 증가함에 따라 small dense LDL의 농도가 꾸준히 증가한다(A-1). 그러나 스코틀랜드 남자는 중성지방이 어느 정도 증가할 때까지 small dense LDL의 변화가 없다가 108 mg/dl 이상되면 갑자기 증가하기 시작한다(A-2).

한국 여성은 스코틀랜드 남자의 경우와 흡사하다(B-1). 스코틀랜드 여자는 중성지방과 small dense LDL과 유의한 관련이 없다. 스코틀랜드 여성의 small dense LDL이 남성보다 낮은 이유는 1) hepatic lipase의 활성이 남성보다 낮으며 2) 중성지방이 높지 않기 때문이다.

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이런 인종 간 차이로 인해 한국인의 CETP와 hepatic lipase의 활성이 스코틀랜드 사람보다 높을 가능성이 있다.

중성지방이 높으면 LDL콜레스테롤에 변화가 일어난다.

 

총 LDL 입자수(nmol/l)와 LDL 콜레스테롤 값(mg/dl)과 트리글리세리드 수치(mg/dl)의 관계

그림에서 보이는 것처럼 중성지방의 농도(x축)가 120 mg/dl가 넘게 되면 LDL콜레스테롤의 농도(우측 y축, 점선)가 더 이상 증가하지 않고 평탄해진다. 중성지방 농도가 250 mg/dl를 넘게 되면 오히려 LDL콜레스테롤의 농도는 감소하게 된다. 중성지방이 높은 사람은 LDL콜레스테롤이 낮게 나온다. 그러나 중성지방을 낮추게 되면 처음에는 낮았던 LDL콜레스테롤이 포물선을 따라 역으로 움직이면서 점점 높아지게 된다. 이렇게 중성지방이 어느 정도 높으면 LDL콜레스테롤이 낮게 나오는데 당뇨병, 비만 및 대사증후군 환자에서 이런 경우를 많이 보게 된다.

 

 

LDL콜레스테롤이 낮으므로 심혈관질환의 위험이 낮다고 잘못 생각해서 statin 등을 처방하지 않는 경우가 많다. 그러나 LDL콜레스테롤이 아니라 LDL 입자의 갯수라는 관점에서 보면 이런 착시는 무척 위험하다. 그림에서처럼 LDL 입자의 수(좌측 y축, 실선)는 중성지방 농도가 증가할수록 많아진다. 중성지방 농도가 400 mg/dl에 도달해서야 LDL 입자의 농도가 평탄해진다. 따라서 중성지방이 높은 경우 LDL콜레스테롤은 높지 않지만 죽상경화증을 일으키는 실제적 물질인 LDL 입자의 수는 많아져 심혈관질환 발생의 위험이 매우 높아진다.

 

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예를 들어 LDL콜레스테롤이 약 140 mg/dl인 두 환자가 있다고 하자. 다만 A환자(화살표 A)는 중성지방이 120 mg/dl 이고 B환자(화살표 B)는 중성지방이 240 mg/dl로 중성지방 농도가 다르다. LDL콜레스테롤 농도가 동일하니까 두 환자의 심혈관 발생 위험도도 같을까? A환자의 LDL 입자수는 약 1,500개이지만 B환자의 입자수는 1,800개로, B환자의 위험도가 더 높다.

따라서 중성지방이 높으면서 LDL콜레스테롤이 정상이거나 낮은 경우에도 이런 사실에 유의해서 환자를 치료해야 한다.