고위험군 환자에서는 가급적 LDL(저밀도)콜레스테롤을 많이 감소시켜야 한다

현재까지 이루어진 여러 임상연구를 종합하면 우리는 다음과 같은 결론에 도달한다. 치료 전 LDL콜레스테롤의 고저에 상관없이, LDL콜레스테롤을 약 1 mmol/L(38 mg/dl) 감소시키면 비교위험도는 22% 감소한다. 이 관계는 거의 선형적이어서 LDL콜레스테롤을 0.5 mmol/L 감소시키면 비교위험도는 약 11% 감소하며 2 mmol/L 감소시키면 44%의 비교위험도 감소를 기대할 수 있다. 비용 대 효과를 고려하지 않는다면 LDL콜레스테롤을 더 낮게 떨어뜨릴수록 위험도는 선형적으로 감소한다. 비용 대 효과를 고려한다고 해도 심혈관질환의 위험이 높은 고위험군에는 이 패러다임이 매우 유용하며 현실적이므로 고위험군 환자에서는 가급적 LDL콜레스테롤을 많이 감소시켜야 한다.

 

입증을 기다리는 또 하나의 유용한 패러다임은 "LDL콜레스테롤 감소치 + HDL콜레스테롤 증가치 = 심혈관위험도 감소의 정도"이다.

 

여러 임상연구를 메타 분석한 결과 심혈관위험도의 감소는 LDL콜레스테롤의 감소에서만 기인하는 것이 아니라 HDL콜레스테롤의 증가에서도 기인한다. 이 식에 의하면, LDL콜레스테롤을 20% 감소시키고 HDL콜레스테롤을 15% 증가시켰다면 이 환자의 비교위험도는 20 + 15 = 35% 감소하게 된다. 이 식은 LDL콜레스테롤 감소만이 아니라 HDL콜레스테롤의 증가 또한 중요하다는 의미를 내포한다. 그러나 앞서 ILLUMINATE 연구의 실패에서 보았듯이 무조건 HDL콜레스테롤을 높인다고 좋은 것은 아니다. 따라서 이 패러다임은 조건부 승인 단계이며 추후 이에 관한 임상연구의 결과를 기다려야 결론이 날 수 있다.

 

앞으로 지금까지의 임상연구들이 풀지 못하고 오히려 의문으로 남겨 두었던 난해한 질문들에 대한 해답이 나오게 될 것이다.

 

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제 2형 당뇨병환자들에게 콜레스테롤을 낮추는 것과 동시에 fibrate를 써서 중성지방까지 같이 낮추면 더 결과가 좋을 것인가? 호주에서 진행되는 ACCORD 연구가 그 궁금증을 풀어 줄 것이다. HDL콜레스테롤이 낮고 중성지방이 높은 환자들에게 스타틴과 나이아신을 병용투여하여 HDL콜레스테롤을 높이고 중성지방을 낮추면 콜레스테롤만 낮춘 경우에 비해 더 좋을 것인가? AIM─HIGH와 HPS2─THRIVE 연구가 그 해답을 줄 것이다.

 

전술한 바와 같이 LDL콜레스테롤 단독보다는 apoB 농도가 심혈관질환의 위험도를 더 잘 예측하며 이런 깨달음은 고위험군 환자에서 apoB 농도의 치료 목표를 정한 ACC/ADA 지침에 반영되었다. 드디어 LDL콜레스테롤만의 도그마를 벗어나 ApoB, postprandial hyperlipidemia 그리고 HDL콜레스테롤 등의 새로운 위험요인들이 임상 지침과 치료 목표의 장으로 들어오게 될 것이다.