LDLc(저밀도 지단백질 콜레스테롤)을 일정량만 감소시키면 그 이득은 동일하다

콜레스테롤을 낮추면 낮출수록 심혈관질환이 더 많이 예방되는가?

 

앞서 언급한 3가지 질문은 이미 많은 연구를 통하여 입증된 사실이지만 이 문제는 아직도 현재진행형이다. 콜레스테롤이 증가할수록 심혈관질환의 발생이 더 많아진다는 것은 모든 역학조사를 통틀어 자명한 사실이다. 그렇다면 콜레스테롤을 낮출 때, 낮추면 낮출수록 예방효과가 더 클 수 있으리라는 추측은 당연한 논리이다.

 

일차 예방 임상 시험인 WOSCOPS와 AFCAPS/TexCAPS 연구를 보면, 치료 후의 LDLc 농도가 낮은 AFCAPS/TexCAPS 연구에서 치료 후 LDLc 농도가 더 높은 WOSCOPS 연구에 비해 관상동맥질환이 2배 이상 적게 발생하였다. 이런 경향은 이차 예방 임상 시험의 경우에서도 발견할 수 있다. 치료 후 LDLc 농도가 제일 낮았던 CARE 연구는 치료 후 LDLc 농도가 제일 높았던 4S 연구에 비해 관상동맥질환의 발생률이 현저히 낮았다.

 

이 결과만으로 추론한다면 콜레스테롤을 낮추면 낮출수록 심혈관질환이 더 많이 예방된다는 「The lower, the better」 가설을 지지할 수 있다. 그러나 여기에는 중요한 헛점이 있다. 이들 연구가 위험도가 균일한 동일 집단에 대해 행해진 것이 아니라 위험도가 대단히 상이한 집단에서 행해졌다는 것이다. 따라서 이들의 meta 분석 결과는 허상일 가능성이 있다. 연구에 따라서는 콜레스테롤을 일정 정도만 낮추면 더 낮추어도 상응하는 이득이 없다는 「The fire─and─forget」 가설을 지지하는 경우도 있다.

 

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Fire─and─forget은 전술 용어로 공대공 미사일을 적에게 발사한 후 끝까지 추적하지 않고 놔두어도 명중한다는 뜻이다. 여기서는 일단 statin을 주면 대부분 그 이득이 일정하므로 목표치를 정해서 약을 titration할 필요가 없다는 뜻으로 쓰였다. 즉 초기 용량을 정해 투여한 후 그냥 놔두라는 뜻이다.

 

CARE 연구는 지질 저하의 효과에 한계점이 있다는 threshold effect를 지지하는 대표적인 연구이다.

 

CARE 연구는 여러 가지 면에서 특이한데, 초기 LDLc 농도가 낮으면 지질 강하 치료의 효과가 없다는 것과 너무 많이 떨어뜨려도 효과가 없다는 결과를 제시하였기 때문이다.

 

CARE - 일차 종료점 총 코호트

도표에서 제시된 바와 같이 치료 후 LDLc이 감소함에 따라 심혈관질환의 상대위험도가 감소한다. 그러나 LDLc의 농도가 120 mg/dl 언저리에 가면 그 이하로 떨어뜨려도 상대위험도는 계속 0.6에 머무른다. 따라서 LDLc을 115~120 mg/dl 이하로 감소시켜도 더 이상의 이득은 없고 비용만 증가한다. 비용 대 효과면에서 115 mg/dl 이하는 좋지 않다는 뜻이다. 이 가설을 「Curvi─linear model」이라고 한다.