약물 부작용은 용량에 비례한다

Statin의 부작용은 주로 간독성이며, 흔하지 않지만 심각한 부작용은 근육병증(myopathy)이다.

 

AST/ALT의 증가로 정의되는 간독성은 보고에 따라 약간 다르지만  대개 1,000명당 1~2명 관찰된다. 대부분이 statin을 중지하면 정상으로 회복되며 전격성으로 진행하는 경우는 대단히 드물다. 근육병증은 경미한 예까지 포함시키면 역시 1,000명당 1~2명이 보고된다. 그러나 치명적인 횡문근융해증(rhabdomyolysis)은 100만 처방당 1건이 보고될 뿐이며 대단히 드물다.

 

부작용은 역가에 비례하는 것이 아니라 용량(mg)에 비례한다. 예를 들어 lovastatin 20 mg과 atorvastatin 10 mg을 비교하면 역가는 atorvastatin 10 mg이 lovastatin 40 mg에 해당하지만 이 경우 용량이 많은 lovastatin 20 mg에서 부작용이 발생할 개연성이 더 크다.

 

Simvastatin의 경우를 보면 20 mg/d를 복용한 경우 근육병은 0.02%로 무시할 만큼 드물다. 그러나 40 mg/d를 복용한 경우 약 0.06%로 3배 정도 그 빈도가 증가했다. 80 mg/d로 복용한 경우 약 0.3%로 20 mg/d를 복용한 경우보다 10배 가량 그 빈도가 증가하였다.

 

따라서 같은 정도의 LDLc을 강하시키려면 되도록 역가가 높은 statin을 적은 용량으로 처방하는 것이 이런 면에서는 유리하다.

 

근육병증의 발병률

이 도표는 LDLc 강하 정도와 근육병증의 발현 빈도를 보여 준다.

 

Cerivastatin의 예를 보면 LDLc을 35% 정도 강하하면 근육병증이 무려 1.7% 발생한다. 관점을 바꾸어 LDLc이 50% 강하된 지점에서 비교하면 다른 statin은 여기에 다다르지도 못한다. Atorvastatin은 LDLc을 60%까지 강하시켜도 근육병증의 발현이 0%에 가깝다. Rosuvastatin도 60% 강하 시점까지도 0에 가깝다가 LDLc을 더 강하시키면 근육병증이 갑자기 0.9%까지 상승한다. 용량이 증가한 이유이다.

 

앞서 설명한 바와 같이 역가가 강한 statin을 저용량 처방하는 것이 역가가 약한 statin을 고용량 처방하는 것보다 좋다.

Statin에 의한 근육독성이 발생할 개연성이 높은 경우는 다음과 같다.

 · 고령

 · 여성

 · 낮은 BMI

 · 신장, 간기능 부전

 · 과다한 알코올 섭취

 · 여러 가지 약물의 복용

 · 갑상선기능 저하증

 · 외상

 · 과다한 운동

 · 전신 쇠약 상태

 

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약물이 상호작용할 가능성은 투여되는 약물의 양이 많을수록 증가한다.

 

약물을 2가지 복용할 때는 상호작용할 가능성이 18%로 비교적 낮다. 그러나 4가지의 약물이 병용투여될 때는 상호작용의 가능성이 50%로 증가하고, 8가지 약물이 병용투여될 때는 상호작용의 가능성이 무려 90%까지 증가한다. 이런 약물의 상호작용의 가능성은 환자의 나이가 많을수록 증가한다. 또한 병이 심할수록, 오래될수록 그 가능성이 증가한다.

 

그러면 환자의 현실을 보도록 하자.

 

다약제의 현실

이것이 우리가 만나는 환자의 현실이다.

 

김OO 할머니는 75세이다. 즉 이미 근육병증이 잘 생길 수 있는 고령 여자라는 요인이 포함되었다. 김OO 할머니는 관절염이 있어 diclofenac을 복용하고 있으며 심방세동으로 인해 warfarin과 digoxin을 복용한다. 협심증 때문에 diltiazem과 atenolol을 복용 중이며 폐렴 때문에 Clarithromycin을 복용 중이다. 뇌졸증 예방을 위해 aspirin을 복용하며 소화불량으로 omeprazole을 복용한다. 여기에다 심근경색을 앓은 후로 Statin을 추가로 복용하게 되었다.