임상 시험의 대상이 되는 사람은 이미 질병이 있는 대상보다 그 질병의 위험도가 낮다

일반적으로 임상 시험은 일차 예방 시험(primary prevention trial)과 이차 예방 시험(secondary prevention trial)으로 분류된다.

 

일차 예방 시험은 아직 질병에 이환되지 않은 사람들을 대상으로 하며 특정 치료가 위약군에 비해 질병 발생의 예방에 도움이 되는가를 실험한다. 반면에 이차 예방 시험은 이미 그 질병에 이환되어 있는 사람을 대상으로 특정 치료가 그 질병의 재발 방지에 효과가 있는지를 평가한다.

 

관상 동맥 심장 질환 스펙트럼

이 표는 일차 예방 시험 대상자의 관상동맥질환 발생의 위험도와 이차 예방 시험 대상자의 위험도를 보여 준다. 수평선은 대상자가 1년 내에 관상동맥질환에 이환될 위험도를 나타낸다. 1년에 10%라면 10년이면 100%로 여기에 속하는 사람 100명이 있다면 1년에 10명씩 질환에 이환되고, 10년이 지나면 100명 모두가 이환될 것임을 의미한다.

 

일반적으로 일차 예방 시험의 대상이 되는 사람은 이미 질병이 있는 이차 예방 시험의 대상보다 그 질병의 위험도가 낮다고 간주되어 왔다. 예를 들면 아직 관상동맥질환에 이환되지 않은 사람이 관상동맥질환에 걸릴 위험도는 대체로 이미 걸려 있는 사람이 재발할 위험보다 낮다.

 

H점은 CARE 연구에 속했던 콜레스테롤이 정상이고 심근경색증이 있는 여자의 1년 내 위험도이다. E, F는 일차 예방 시험 대상자의 위험도인데 이들의 위험도가 이차 예방 시험 대상자보다 높다. 심지어 G점은 1년 발생률이 4% 이상으로 10년 동안 100명 중 40명에서 관상동맥질환이 발생할 만큼 높은 위험도를 보여준다.

 

이 도표의 의미는 관상동맥질환 발생 위험이 간헐적(discrete)으로 존재하는 것이 아니라 전 인구에 걸쳐 광범위하게 연속적(continuous)으로 전개된다는 뜻이다. 그리고 그 위험을 단순히 현재 질환이 있는지 없는지에 따라 평가할 수 없다는 뜻이다. 따라서 전체 인구를 대상으로 관상동맥질환에 이환될 위험률을 예측할 수 있는 어떤 도구가 필요하게 되었다.

 

각나라마다 고유한 위험도 산출 방식을 사용하고 있다.

 

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미국 동부의 소읍인 Framingham에서 이루어지고 있는 수십 년 동안의 관찰적 역학 연구를 기본틀로 쓰고 있는 Framingham equation은 현재 가장 많이 쓰이고 있는 위험도 산출식이다. 피험자의 나이, 성별, 흡연 여부, 콜레스테롤, 수축기 혈압, HDLc를 투입하여 점수를 얻은 후 10년 발생률을 계산한다.

 

PROCAM equation은 독일 뮌스터 지방의 남성들을 대상으로 수십 년 동안 진행된 관찰적 역학 연구의 자료를 기본으로 하여 심혈관질환 발생위험도를 계산한다. 처음에는 남자에만 국한 했지만 얼마 후 여자에 대한 식도 개발되었다.

 

이들 예측식의 문제는 각자 다른 배경의 인구 집단을 대상으로 했기 때문에 서로 맞지 않는다는 데 있다. Framingham equation을 PROCAM equation과 함께 독일인에게 적용하였을 때, Framingham equation은 남녀 모두에서 연령을 불문하고 실제 발생한 질병보다 과도하게 높은 위험률을 예측하였다. 만약 독일인에게 이 식을 적용하면 모두가 과다 평가되어 불필요한 치료를 받을 수 있다. 최근 유럽은 유럽의 모든 나라에 적용가능한 위험예측식(SCORE table)을 만들어서 임상에 응용하고 있다.

 

동일한 유럽인에게도 상황이 이런데 이 식을 한국인에게 적용하면 어떤 일이 발생할 것인가? 지 등은 Framingham equation의 old version을 한국인에게 적용하여 실제 발생률과 Framingham equation이 예측하는 발생률을 비교해 보았다. 남자에서는 45세 이하에서는 과소평가되었고 45세 이상에서는 과대평가되었다. 여자에서는 전 연령에 걸쳐 Framingham equation이 위험률을 과소평가하였다. 이런 결과를 이유로 조와 지 등은 한국인에 대한 대규모 장기 역학 조사의 자료를 바탕으로 한국인을 위한 위험률 산출식을 개발하였다.